A Guide for Patients and Families, in Italiano (revised)

Comprendere e superare l’Anoressia Nervosa (AN)

Visto da una prospettiva evoluzionistica, gli individui e le loro famiglie non devono addossarsi la colpa dell’anoressia nervosa. Piuttosto, studiare gli interessanti cambiamenti biologici può aiutare le famiglie e i terapeuti a lavorare insieme per combattere questa malattia.

L’anoressia nervosa è il disturbo psichiatrico più omogeneo, ma i suoi stereotipati sintomi sono il contrario di quello che ci si può aspettare da una persona affamata. Nonostante le persone con anoressia siano per almeno un 15% al di sotto del peso normale, si sentono comunque piene di energia e rifiutano i cibi che si utilizzano per tentarle. Questa misteriosa malattia è stata attribuita a problemi psicologici del singolo o della famiglia, o a disfunzioni biologiche.

Ciechi del proprio corpo

Per quanto strano possa sembrare, quando le persone iniziano a sviluppare l’AN, esse non si rendono conto che qualcosa non va, poiché il loro corpo gli invia falsi segnali. Ad esempio, le anoressiche sottopeso non si rendono conto di essere troppo magre.

Normal woman looking at themselves anorexic-brain

Questa foto di brain-imaging mostra il pattern di attivazione della corteccia visiva quando le donne guardano altri corpi e quando invece guardano se stesse allo specchio.

Come queste immagini mostrano drammaticamente, quando le persone con AN ci dicono “non riesco proprio a vederlo”, stanno dicendo la verità. La corteccia visiva è letteralmente cieca ai loro corpi, mentre la regione cerebrale responsabile dell’immagine corporea è iperattiva e riempie ininterrottamente il vuoto con una versione più grassa del corpo stesso.

Questa strana cecità si ha solo su un corpo anoressico, e solo quando lui o lei sono sottopeso.

Come si comporta un cervello anoressico?

Questa non è l’unica cosa strana che un cervello anoressico fa. Profondamente nel cervello, in un’antica regione chiamata ipotalamo, succede qualcosa di molto strano. L’ipotalamo monitora lo stato nutrizionale e manipola il nostro appetito per farci mangiare. Normalmente, quando le persone sono affamate, l’ipotalamo aumenta i segnali di fame mantenendo bassi i segnali di sazietà, in modo che se il cibo è disponibile, ne possono godere.

Normalmente, quando la gente è affamata, i rewards del cervello nei confronti del cibo sono mantenuti alti, per incoraggiare la ricerca del cibo stesso. Per esempio, il corpo accende i recettori degli oppioidi, facendo sì che il cibo diventi come un’iniezione di droga. Questo aumenta i recettori cannabinoidei, rendendo così il sapore del cibo come se ti fossi drogato.

La dopamina, la sostanza chimica del cervello che gioca un ruolo chiave nell’orgasmo e nella dipendenza, si innalza bruscamente quando una persona affamata mangia. Se questo ti suona come il fatto che il mangiare quando si è affamati determini il rilascio di una vera farmacopea di droghe da strada, hai ragione. La maggior parte delle droghe che creano dipendenza, sfruttano i sistemi di ricompensa che per primi si sono evoluti per assicurare che gli animali mangiassero.

Mentre alcuni cambiamenti cerebrali aumentano i rewards per il cibo, altri cambiano le nostre scelte. Partiamo dal presupposto che noi controlliamo ciò che mangiamo, ma chi è a dieta sa che c’è di più. Come il bisogno dell’ aria o dell’ acqua, la fame di cibo può alterare irresistibilmente la volontà anche del più forte, così che alla fine una persona si decide a mangiare.

Ma questo sistema è alterato nei pazienti con anoressia nervosa, così che se pur affamate, scelgono di non mangiare. Ciò avviene determinando cambiamenti ad ogni livello del potente sistema di regolazione energetico del corpo. L’ipotalamo anoressico abbassa i segnali di fame e aumenta quelli di sazietà, così che i pazienti con anoressia si sentano disgustati dal cibo e si sentano pieni dopo piccoli pasti. I segnali di sazietà sono inoltre aumentati attraverso tutto l’intestino, così che le persone con anoressia si riempiono velocemente.

Nei centri di reward del cervello, gli oppiacei, gli iniziatori dei cannabinoidi e i recettori della dopamina sono diminuiti, così che il sapore dei cibi non è gratificante.

Nei circuiti emozionali del cervello, l’anoressia produce ansia e sensi di colpa nei confronti del cibo, e di orgoglio quando i pazienti riescono a resistere alla fame; l’anoressia fa credere alla persona affamata che controllare il proprio appetito è di vitale importanza. Eppure, allo stesso tempo, due dei più importanti segnali di fame nell’ipotalamo sono alti come in una situazione di normale senso di fame, così che i pazienti anoressici si ritrovano a pensare costantemente ai cibi che loro non possono mangiare.

I comportamenti e i sentimenti degli anoressici sono stati a lungo visti da medici e terapeuti come una perdita di controllo della dieta. Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, l’Anoressia Nervosa è il risultato di una “ricerca instancabile della magrezza” e un “rifiuto di mantenere un peso corporeo normale”. I pazienti anoressici si ritiene siano vuoti e nevrotici –“fame di attenzione” o “sciopero della fame – e i loro genitori sono sospettati di essere controllanti e ipercritici.

Non ci sono evidenze scientifiche per queste ipotesi. Attenti studi non hanno trovato alcuna prova per specifici problemi emotivi di anoressia nelle famiglie colpite, e la tipica anoressica, prima della malattia, era attiva, competente e coscienziosa.

Ci sono una serie di altri fattori che non quadrano con l’idea che l’anoressia nervosa è causata da problemi psicologici. L’anoressia nervosa è genetica. I ricercatori hanno identificato diverse mutazioni genetiche legate a comportamenti anoressici e di alterato appetito e di alterata attività delle molecole regolatorie; significativamente, questi geni sono accesi quando il peso corporeo diminuisce. I sintomi principali dell’anoressia – difficoltà nel mangiare, iperattività e distorsione dell’immagine corporea- non variano attraverso gli individui, le epoche storiche, il sesso, l’età e la cultura, cosa che ci si aspetterebbe se i sintomi dell’anoressia fossero una risposta simbolica a conflitti personali. Invece, i sintomi principali sono in accordo con una biologica risposta alla fame.

Infine, ciò che gli anoressici sono in grado di fare – mantenere il loro peso inferiore al 15% o più rispetto al normale, è molto notevole dal punto di vista biologico. I ricercatori che studiano la regolazione energetica affermano che è impossibile per gli individui fare questo a lungo.

Perché noi pensiamo che una ragazza di 14 anni può testardamente resistere alla fame, mentre gli adulti no?

Neuroscienziati (e genitori) sanno che la parte del cervello che ci aiuta ad esercitare autocontrollo non è completamente matura fino a che le persone non raggiungono i 25 anni.

Infatti, il rifiuto del cibo nell’anoressia non è dovuto ad una forza di volontà. Quando le persone con anoressia cercano di guarire, si rendono conto che il loro corpo e la loro mente combattono tra loro.

Come Kari Chisholm ha scritto in Hungry Hell: “ Ci vuole molto autocontrollo per perdere peso, ma molto di più per recuperarlo di nuovo.”

 Adattato a fuggire la carestia

Solo coloro che hanno una propensione genetica possono sviluppare anoressia nervosa se affamati o molto sottopeso.

Ma perché alcune persone hanno certi geni?

Allo stesso tempo nella storia dell’uomo, i sintomi dell’anoressia devono esser stati selezionati come una utile risposta contro la minaccia di morte per fame.

Normalmente, le persone affamate sono fameliche, stanche e demoralizzate; conservano l’energia e si focalizzano nella ricerca del cibo. Ma considerate le sfide che i nostri antenati cacciatori-raccoglitori hanno dovuto affrontare, solo poche decine di migliaia di anni fa.

Quando i foraggeri nomadi ebbero esaurito il cibo locale, e le catene montuose, gli oceani o i deserti proibirono i viaggi più lunghi, le normali risposte alla fame (la letargia, che conservava l’energia, la fame che motivava la risoluta ricerca di cibo e la loro consapevolezza di essere deperiti) avrebbero interferito coll’intraprendere un difficile e spaventoso viaggio.

Se alcuni raccoglitori affamati sono stati in grado di ignorare la loro fame e spostarsi con energia, loro sono probabilmente sopravvissuti a costi più elevati rispetto a coloro che sono rimasti. Per questi speciali membri del gruppo, l’autoinganno riguardo l’immagine corporea, riguardo le riserve di grasso, e a come i loro corpi fossero impoveriti, avrebbe realmente fornito l’ottimismo per viaggiare.

I tratti della personalità autocontrollante e coscienziosa (entrambi oggi associati all’anoressia), potrebbero anche aver aiutato gli esploratori a persistere nei loro viaggi disperati, con una piccola speranza di aver successo. Io chiamo questa spiegazione evolutiva dell’anoressia: l’ipotesi dell’adattato a fuggire la carestia.

La Marcia dei Pinguini

L’ipotesi dell’adattato a fuggire la carestia può sembrare impossibile da provare, ma molti tipi di prove lo supportano. La natura dà a molte specie la capacità di sviluppare l’anoressia ( intesa come mancanza di fame), quando cioè potrebbe competere con altri doveri della vita. Se avete visto il film “la Marcia dei Pinguini”, sapete che l’Imperatore dei pinguini deve diventare anoressico per procreare; i maschi possono perdere metà del loro peso corporeo mentre covano! Anche altre specie mangiano di meno per migrare o per difendere un territorio riproduttivo.

Come gli umani, i ratti ed i suini evolvono come foraggeri onnivori e diventano anoressici e attivi quando hanno fame. I ricercatori che studiano gli animali attribuiscono questo comportamento all’istintivo tentativo degli animali di lasciare le aree prive di cibo. I suini allevati per essere magri sono vulnerabili a sviluppare l’anoressia se perdono ulteriore peso per via dello stress dovuto alla separazione dalla madre o al bullismo con gli altri suini. In laboratorio, se si usano ruote di esercizio, i ratti affamati ignorano il loro cibo per correre. Nonostante i ratti normalmente corrono meno di un miglio (1-2 Km) al giorno, questi ratti frenetici percorrono circa 12 miglia (20 Km) al giorno come se cercassero di andare disperatamente da qualche parte. Se consentito, questi ratti in gabbia alla fine muoiono di autoinedia.

Ci sono evidenze che la gente preistorica viaggiava davvero per lunghe distanze? Negli ultimi 50.000 anni gli uomini hanno viaggiato in ogni parte abitabile della terra. Nella Preistoria, gli uomini erano già ampiamente più distribuiti rispetto a qualsiasi altro mammifero. Inoltre, questi antenati erano talmente degli efficaci cacciatori che cacciavano ripetitivamente le indigene popolazioni di prede. Ciò portò alla carestia locale e dovettero così migrare in cerca di nuovo cibo. Solo le persone e i gruppi che migravano colonizzavano nuovi mondi. Gli antenati degli odierni pazienti anoressici potrebbero essere stati quelli che sono andati alla ricerca di terre migliori per la tribù.

La maggior parte dei preistorici cacciatori-raccoglitori non fecero lo stesso nel nuovo continente.

Solo 500 delle persone che hanno lasciato l’Africa ha dato origine alla popolazione moderna del resto del mondo. Secondo la ricerca genetica molecolare, la popolazione fondatrice degli Indiani di America potrebbe essere stata solo di 70 individui. E, gruppi con membri anoressici erano apparentemente tra i fondatori.

L’anoressia nervosa è estremamene rara tra gli Africani; è più comune tra gli Europei e gli Asiatici e appare più comune nei Nativi Americani che hanno viaggiato il più lontano possibile dall’Africa.

 Sport estremo

Le persone anoressiche riferiscono di sentirsi come se non fossero tenute a mangiare. Si vergognano di cedere alla fame. Ciò appare loro giusto quando fanno restrizione e attività fisica ed è estremamente difficile ragionare con loro sulle loro convinzioni. Nonostante questi comportamenti sembrano essere scelti dai pazienti, questi ultimi dicono di essere “comprati” dall’anoressia. Colpisce il fatto che persone così diverse come gli Indiani delle riserve, le ragazze della scuola media, ragazzi sottopeso e donne anziane, esprimono gli stessi bizzarri pensieri e sentimenti quando si ammalano di anoressia.

Questi atteggiamenti anoressici sembrano senza senso, illogici per chi non è anoressico, ma noi accettiamo e addirittura lodiamo gli atleti che esprimono lo stesso tenace impegno nel praticare il proprio sport. Questa può essere una situazione simile all’anoressia. Non è più necessario cacciare il cibo e difendere fisicamente la propria famiglia, ma la maggior parte delle persone si sentono costrette ad esercitare le proprie abilità atletiche, incoraggiano i figli a farlo e amano profondamente guardare le gare di atletica.

I nostri atteggiamenti nei confronti dello sport sono probabilmente un retaggio evolutivo dal tempo in cui l’abilità di una persona nell’abbattere o nel correre poteva salvare un’intera tribù dalla fame o in battaglia. Noi chiamiamo addirittura “eroi” certi atleti. Io credo che, sia l’atteggiamento degli atleti verso una sofferenza duratura, sia gli atteggiamenti degli anoressici verso il resistere alla fame, sono stati selezionati perché hanno aiutato i nostri antenati del Pleistocene a sopravvivere.

Ma perché gli atteggiamenti delle persone anoressiche dovrebbero essere innescati oggi, in un mondo pieno di cibo? Noi potremmo ugualmente chiederci perché le persone diventano obese quando non c’è alcun bisogno di immagazzinare ulteriori grassi. Se i tuoi antenati sopravvivevano alle frequenti carestie immagazzinando grassi nei momenti in cui c’era disponibilità di cibo e se questa abilità è stata ereditata, l’ipotalamo può fare del tuo corpo una riserva di grassi extra, nonostante la tua conscia consapevolezza di abbondanza.

L’ipotalamo, che si occupa di bilancio energetico e di acqua e di altre nozioni di base sulla sopravvivenza, non riceve informazioni dalla parte pensante del cervello, ma piuttosto attraverso il monitoraggio del sangue. Poi, in base alle regole dettate dall’evoluzione, avvia i cambiamenti nel metabolismo energetico, nell’appetito, negli atteggiamenti e nei comportamenti, per dare al corpo ciò di cui ha bisogno.

Questo potente sistema di regolazione dell’energia è la ragione per cui chi è a dieta alla fine finisce per riacquistare il peso perduto. Noi possiamo provare a dire al nostro corpo che non ci sono motivi per accumulare grassi in più, ma l’ipotalamo non può sentirci. Allo stesso modo, sei i tuoi antenati sono sopravvissuti alla carestia grazie alla migrazione, l’ipotalamo legge il fatto che il grasso corporeo sia basso come un segnale per levare le tende e partire. E allora si inganna relativamente alle tue riserve di grasso, si costringe a controllare l’appetito e ti spinge a muoverti. Tu puoi ammalarti di anoressia nervosa se perdi abbastanza peso per qualunque motivo. All’ipotalamo non interessa se il peso è stato perso per un’influenza, iperattività o dieta.

Perché le femmine anoressiche sono più dei maschi?

 E’ comunemente assunto che le ragazze e le donne sono molto più suscettibili all’anoressia poiché cercano di assomigliare a modelli sottili a livelli anoressici. Le femmine anoressiche sono sempre in numero maggiore rispetto ai maschi, anche in epoche quando essere magra non era la moda.

Nonostante l’idealizzazione della nostra cultura di livelli non sani di magrezza porta certamente a mettersi a dieta e si inizia a percorrere un po’ la strada dell’anoressia e altri disturbi alimentari, si scopre che gli standard di magrezza non sono la ragione principale della differenza tra i sessi. Infatti, fino al 1930, i resoconti storici non avevano nemmeno descritto una “ricerca della magrezza” come motivazione per l’anoressia nervosa. Storicamente, il digiuno è stato associato alla pietà religiosa, non all’apparenza. Diari e altri resoconti di prima mano mostrano che molte persone consideravano sacro nella storia (quindi soprattutto le donne) mostrare i sintomi tipici dell’anoressia, restrizione, iperattività, negazione della fame, nonostante essi non esprimevano la moderna paura delle persone anoressiche del grasso.

Prima della pubertà molti sia ragazzi che ragazze (in egual numero) sviluppano l’anoressia. Dopo la pubertà nove femmine sviluppano l’anoressia per ogni maschio. I ricercatori hanno trovato una mutazione genetica su un recettore degli estrogeni che aumenta la capacità di sviluppare anoressia nelle ragazze durante la pubertà. La frequenza di questa variazione genetica indica che, quando questo gene è stato selezionato, è stato più adattativo per le femmine in età riproduttiva sviluppare l’anoressia, piuttosto che per le ragazze in prepubertà , i ragazzi o gli uomini.

Ancora una volta, la vita dei nomadi cacciatori-raccoglitori può spiegare perché. Se un uomo e una donna incontravano un altro gruppo mentre essi erano alla ricerca di cibo, la donna aveva più probabilità di sopravvivere. Anche se venivano catturati, lei avrebbe potuto ugualmente riprodursi. Così in generale era più sicuro per le femmine viaggiare. Ricerche sulla genetica molecolare hanno scoperto che le femmine migravano infatti molto più lontano rispetto ai maschi nel nostro passato evolutivo. Le femmine di ratto inoltre sviluppano anoressia più velocemente rispetto ai maschi, forse per la stessa ragione evolutiva.

Ma è davvero possibile che gruppi di cacciatori raccoglitori avrebbero permesso alle giovani donne di andare in giro alla ricerca di cibo? Non erano queste culture anche più sessiste e rigide riguardo i ruoli e le attività delle donne rispetto alla nostra? In realtà, secondo gli antropologi, ragazze e donne hanno sempre aiutato a fornire il cibo per le loro famiglie. Le società di agricoltori cacciatori erano in realtà molto più egualitari ed aperti alla piena partecipazione delle donne rispetto alle società agricole e statali.

Ma, penso che la prova più convincente che siano state le giovani donne a guidare i loro gruppi affamati è la storia di Giovanna d’Arco. Era una contadina analfabeta nella Francia medievale, una cultura feudale, patriarcale. Eppure, principi e generali la seguirono. Giovanna aveva tutti i classici sintomi dell’anoressia: era molto magra, mangiava notoriamente molto poco, aveva un’incredibile energia e non aveva il ciclo.

 Bruciata viva

Le persone con anoressia nervosa spesso fanno chilometri con davvero poco cibo. Possono gli anoressici in qualche modo sfruttare la prima legge della termodinamica, prendendo energia dal nulla?

No. Nonostante le persone con anoressia si sentono forti e grasse, questa è un’illusione. Se l’anoressia nervosa diventa cronica, i malati moderni, come San Giovanni, vengono bruciati vivi dai loro stessi corpi. Il corpo affamato cannibalizza i propri muscoli, il proprio cuore ed i propri organi. Gli anoressici soffrono di insufficienza renale, insufficienza cardiaca o convulsioni, passano tutto il loro tempo a spiegare che non sopportano mangiare. Nel corso del tempo, le persone con anoressia attiva diventano rattrappite e consumate.

Le ossa, svuotate di calcio, sono così fragili che una donna con cui ho lavorato si è rotta il femore tirando una palla da bowling; un’altra si è rotta la caviglia scendendo da un cordolo. Anche se per un breve periodo,l’anoressia compromette la salute. Se il disordine persiste per oltre quattro mesi, è compromessa la crescita in altezza del bambino.

Se l’anoressia nervosa dura troppo a lungo, la maggior parte delle persone finiscono per abbuffarsi e poi purgarsi. I ricercatori usavano pensare che diverse tipologie di personalità avrebbero portato o alla bulimia o all’anoressia, ma ora sembra che la bulimia spesso accompagna o segue l’anoressia, probabilmente perché il normale adattamento alla fame – fame rabbiosa e capacità di ingozzarsi- progredisce di volta in volta e le persone si ritrovano ad abbuffarsi. Se la persona anoressica poi vomita, digiuna o fa attività fisica per sottrarsi alle abbuffate, questi rimedi perpetuano i segnali neuroendocrini che causano fame incontrollabile e si da così il via ad un circolo vizioso di abbuffate e purging.

Quando l’anoressia nervosa diventa cronica, le persone esauriscono i loro benefici di assicurazione medica, i loro amici, le famiglie e loro stesse.

L’anoressia alla fine porta ad una vita così miserabile che il rischio di suicidio è 50 volte in più del normale. Nel 1991 un tribunale olandese ha respinto le accuse contro un medico che aveva assistito al suicidio di una donna di 25 anni, con una storia di 16 anni di anoressia, in quanto conclusero che “la donna stava soffrendo in modo insopportabile e senza prospettive di miglioramento”.

L’anoressia richiede che tutto venga sacrificato; amici, coniugi e figli diventano di secondaria importanza rispetto al bisogno di muoversi, di evitare di mangiare o di rigettare il cibo già mangiato.

Le persone care prendono le ricadute come qualcosa di personale, mentre le giustificazioni imploranti il ”bisogno di controllo” delle anoressiche, fanno sì che le famiglie si allontanino dai pazienti. L’assunzione che le vittime rifiutano di mantenere un normale peso porta molti a biasimare le vittime per la loro situazione. Nella società di oggi, l’anoressia nervosa rende le sue vittime riservate, solitarie e fragili.

 Intrappolati dall’ANA

Una tipica anoressica è una ragazza di 14 anni che è sempre stata magra ed attiva. Perché le ragazze di 14 anni sono più vulnerabili? Con la pubertà le ragazze hanno raggiunto la loro statura adulta, ma non sono ingrassate. Sono in genere più magre che in qualsiasi altro momento nella loro vita. Ora, come i suini allevati per essere magri descritti sopra, questi “manici di scopa” sono a rischio di sviluppare l’anoressia nervosa se perdono un po’ di peso per qualsiasi motivo, sia per malattia, attività fisica o dieta.

Alcune delle mie giovani pazienti sono convinte di non avere l’anoressia nervosa poiché esse non hanno mai provato a perdere peso. Ma, purtroppo, hanno tutti gli altri sintomi psicologici e neuroendocrini, tra cui l’incapacità di vedere quanto sono magre, difficoltà nel mangiare, fino ad arrivare all’attività fisica. L’anoressia intrappola le persone per anni.

Tuttavia, l’anoressia non è limitata ai giovani. Se avete la predisposizione genetica a sviluppare l’anoressia, quest’ultima può essere attivata ogni volta che il grasso corporeo diminuisce troppo. I momenti pericolosi si verificano durante le fasi transitorie della vita, che bloccano l’appetito o che inducono a mettersi a dieta: il primo anno di college, gravidanza e nascita del bambino, incontri con i vecchi compagni di scuola, divorzio e morte di un coniuge, e la solitudine o la malattia nella vecchiaia.

Poiché l’anoressia infonde ad un comune mortale poteri apparentemente soprannaturali, può anche riaffermarsi quando il proprio senso di sé è minacciato. Se una persona si sente di non avere il controllo del suo lavoro, del matrimonio, dei figli, mettersi a dieta per raggiungere un peso anoressico può far sentire la persona di nuovo in carica. I pensieri e gli atteggiamenti anoressici si mantengono in qualunque problema psicologico che la persona ha; questa è probabilmente la ragione per cui gli specialisti in disturbi alimentari rimangono convinti che sono i problemi psicologici a causare il disturbo.

 Giovanna d’Arco: lei ha dato tutto

Giovanna era sportiva, dura e coraggiosa. “Lei è arrivata dal nulla ed ha dato tutto”, ha detto il biografo Mary Gordon. Poiché “lei sapeva giustamente di essere pienamente capace e di essere stata scelta dal Signore”, fu in grado di convincere il francese Dauphin di darle il comando di una truppa di soldati. Secondo un altro biografo, marina Warner, la sua “gloriosa incoscienza” ispirava gli uomini a seguirla. Lei ignorava la fame e la fatica, e forzava se stessa ad una severa attività fisica. Per terminare l’assedio su Orleans, Giovanna d’Arco e i suoi soldati viaggiarono per 350 miglia in 11 giorni, attraversando 6 fiumi mentre sfuggivano ai loro nemici. Durante la prima battaglia, quando lei fu ferita al petto da una freccia, il comandante francese immaginò che la battaglia fosse finita. Ma Giovanna rifiutò di ritirarsi. Pregò brevemente, rimontò sul suo cavallo e alzò la sua bandiera. Gli inglesi rimasero sbalorditi; i soldati francesi furono incaricati di occupare la città.

Lo straordinario coraggio di Giovanna d’Arco, anche quando feriti e d’inferiorità numerica, stimolò i suoi seguaci ad una serie di vittorie improbabili. Gordon ci dice: “l’effetto che Giovanna aveva sul debole e vacillante Charles è una specie di metafora del suo effetto sull’intero regno di Francia”. Come il suo leader, il regno era demoralizzato, depresso e diviso al suo interno…Improvvisamente, una giovane, sfrontata creatura apparve dalla campagna.”

In quei momenti di disperazione la Francia necessitava di un leader senza paura, la cui fiducia zelante in quest’ultimo avrebbe potuto infondere speranza.

L’energia fisica di Giovanna d’Arco probabilmente deriva dalla sua anoressia, ma lei interpretava le sue straordinarie capacità come parte del volere di Dio nei confronti della Francia. I raccoglitori del Pleistocene avrebbero interpretato le loro capacità anoressiche come parte della loro ricerca per il cibo. Le anoressiche di oggi si intendono in termini di magrezza, “sciopero della fame”, o necessità di controllo.

 I genitori sono i peggior assistenti

Nel 1874 Frances Gull, il medico che ha dato il nome all’anoressia nervosa, osservò che quando i pazienti tornavano a casa, spesso perdevano il peso che avevano acquistato in ospedale. Concluse che “i genitori sono i peggior assistenti” dei propri figli anoressici. Questo modella di prendersela con i genitori per le ricadute e la malattia stessa è continuato. Il teorico più importante del ventesimo secolo, Hilde Bruch ha scritto che le anoressiche erano “impegnate in una lotta disperata contro il sentirsi schiavizzate e sfruttate” dalle proprie madri. I medici consigliavano una “genitori-ectomia”. I genitori dovevano smettere di esercitare pressione sui figli per farli mangiare e dovevano lasciar svolgere il lavoro ai professionisti. Ancora oggi, la maggior parte dei medici danno ancora per scontato che il “rifiuto” del cibo rappresenta una lotta per l’indipendenza. I medici possono supporre che un padre assente porti la figlia a “morire di fame per ricevere attenzioni”, o che una madre è talmente controllante che il cibo è l’unica cosa di cui sua figlia può prendere il comando.

Accusare i genitori si è rivelato avere degli effetti deleteri e talvolta mortali. Alcune famiglie sono state gravemente danneggiate, e alcuni bambini, alienati dal sostegno dei propri cari, non sono riusciti a guarire. In “Slim to None: A Journey through the Wasteland of Anorexia Treatment” Gordon Hendricks ha utilizzato il diario di sua figlia Jennifer per narrare del trattamento che si concluse con la sua morte. L’amore del padre era stato etichettato come incestuoso, quello della madre come competitivo ed era stato consigliato ai genitori di tenere le distanze. Il terapeuta era talmente convinto che i sintomi di Jennifer fossero simbolici che lei compromise il lavoro della dietista? Dopo dieci anni passati a lottare contro la malattia, Jennifer morì sola. Oggi i genitori sono stati prosciolti. Studi di popolazione non sono riusciti a trovare la relazione ipotizzata tra la patologia famigliare e lo sviluppo dell’anoressia. I genitori dei pazienti anoressici hanno un’ampia gamma di capacità e atteggiamenti genitoriali, ma come gruppo non sono più controllanti, critici o assenti di altri gruppi di genitori. Recentemente, ricercatori di genetica hanno studiato gemelli omozigoti ed eterozigoti ed hanno concluso che l’ambiente famigliare ha un effetto “trascurabile” se un bambino sviluppa anoressia. Noi sappiamo che i genitori non possono rendere i loro figli anoressici più di quanto non possono renderli autistici o schizofrenici; queste sono tutte malattie biologiche. Ma perché i genitori sono presumibilmente incapaci di prendersi cura dei propri figli anoressici? Una ragione potrebbe essere il fatto che i genitori fanno quello che un buon genitore fa: ascoltare. Imparare a leggere i segnali del bambino riguardo all’essere affamato o pieno è una delle prime abilità che un buon genitore sviluppa. Forzare un bambino a mangiare di più quando è pieno vuol dire non essere dei buoni genitori. Una malattia che inganna il bambino a credere di essere pieno, mette i genitori in una posizione innaturale di non ascolto. Credo che i genitori possono essere dei “cattivi assistenti” esattamente perché essi sono talmente sensibili all’angoscia dei loro bambini, e per una persona con anoressia, mangiare può essere straziante.

Chiunque abbia provato ad implorare, persuadere e convincere un anoressico a mangiare conosce la sicurezza, la tristezza e l’intellettualizzazione di prima mano dell’anoressia. I cari si accollano il peso della disperazione dell’anoressia. Abbiamo a che fare, dopotutto, con i parenti di Giovanna d’Arco, discendenti di chi –con autocontrollo e risolutezza- ignorava la fame e sopravviveva. Chi poteva andar contro Giovanna d’Arco? Non la madre o il padre. I suoi fratelli si unirono alla sua causa.

Eppure, se il vostro bambino fosse terrorizzato dalle iniezioni ma fosse costretto a farle perché necessarie, tu lo conforteresti e supporteresti mentre prende la medicina di cui ha bisogno. Chi è guarito dall’anoressia afferma che “ mangiare nonostante la paura” è stata la cosa più difficile che abbiano mai fatto. Quando i propri cari hanno l’anoressia, il nostro compito è di aiutarli a sopportare l’intensa angoscia nel resistere alle richieste dei loro corpi anoressici. Noi riconosciamo la loro ansia e premiamo il coraggio di cui hanno bisogno per mangiare, nonostante tutto.

C’è bisogno di un villaggio

Gli essere umani sono profondamente sociali, e quando l’anoressia si è evoluta, la gente viveva in gruppi, legati da vincoli di sangue e di responsabilità. L’anoressia nervosa è stata probabilmente più facile da “spegnere” in quel contesto di gruppo. Le società di cacciatori-raccoglitori condividevano il cibo. Quando il cibo divenne disponibile dopo la carestia, il ringraziamento e l’alimentazione rituale di un altro portava a rompere il digiuno. Poichè l’anoressia si è evoluta nel contesto di gruppi interdipendenti, l’aiuto degli amici e della famiglia può essere fondamentale per la guarigione – parte del processo di trattamento dell’anoressia che gran parte del nostro mondo moderno ha dimenticato.

E’ probabile che le anoressiche sono state una minoranza nella maggior parte dei gruppi; questo è basato sulla sua attuale prevalenza. Ciò potrebbe aver funzionato a vantaggio di tutti. Quando le risorse erano esaurite e la tribù era disperata, l’energia dell’anoressica, l’ottimismo e la grandiosità poteva mobilitare gli altri membri a marce eroiche. Quando una tribù affamata raggiungeva una nuova terra di caccia e raccolto, il sostegno della maggioranza dei membri non anoressici avrebbe, a sua volta, aiutato i membri anoressici ad iniziare di nuovo a mangiare. Oggi la maggior parte della gente che è guarita attribuisce la guarigione al supporto dei propri cari.

Il mio corpo sta cercando di migrare

 Per 800 anni i malati di anoressia nervosa sono sembrati essere in cerca di controllo delle loro vite. Per i santi anoressici c’era un controllo dei desideri corporei. Per gli anoressici Vittoriani, si pensa, ci fosse un controllo della sessualità. Nella seconda metà del XX secolo si presume fosse il controllo delle dimensione del corpo o di una personale autonomia.

Ma per te, che oggi lotti con questa malattia nella tua famiglia, concentrarsi sul controllo può diventare una trappola. Puoi sostituire il mantra “E’ l’unica cosa che posso controllare” con “il mio corpo sta cercando di migrare”, e con questa nuova visione impara a guarire e rimanere così per tutta una vita piena e produttiva, I pazienti e le loro famiglie non sono impotenti contro il potere dell’anoressia; infatti, con la conoscenza della malattia, loro possono acquisire gli strumenti per combatterla.

Dr. Shan Guisinger è una psicologa clinica nella città di Missoula, Montana. Ha scritto sulle basi evolutive del sogno, dello sport, dei disturbi alimentari e delle relazioni interpersonali. Gli articoli possono essere scaricati su shanguisinger.org

210 N Higgins Ave, Ste 310

Missoula, MT 59802

406-542-8138

shanguisinger.org

 

Let’s fine tune CBT and psychodynamic approaches with biology

A dear and respected colleague wrote me, “I of course get the survival mechanisms but I also hear the wrenching confessions from my patients about how much they hate their bodies…My approach is focused more on helping patients and other patients understand the famine concepts without directly finding fault with well accepted and researched approaches like CBT-E.”

She gave me permission to post her comment and my response:

Yes, dear colleague,

“They overvalue body size for self-esteem” is like fingernails on the blackboard to an old feminist like me. Do you think if we had a disorder caused by adaptations to life in the Pleistocene that was choosing some of our best and brightest young men, something that made them willing to sacrifice their health and their future health to an abstract idea, we would be so ready to call them vain?

Wait! We do have such a thing. We call it love of sports. And we call them heroes.

“I am afraid of getting fat,” the explanation that anorexia nervosa sufferers readily give us today for their fear of eating and hyperactivity was not given by patients before 1960s. They said they felt full, that their stomach was sensitive. All these explanations are confabulations; artifacts of the way the mind makes sense of urges from the hypothalamus, insula and prefrontal cortex to ignore hunger.

In the early Middle Ages pious Catholics with anorexia nervosa said they wanted to be less led by carnal appetites. Then observers admired their Chirst-like abilities to work tirelessly and live with little food. St Gregory of Nyssa marveled, “What human words can make you realize such a life as this, a life on the borderline between human and celestial nature? That nature should be free of human weakness is more than can be expected from mankind, but these women fell short of the angelic and unmaterial only in so far as they appeared in bodily form, were contained in a human frame, and were dependent on the organs of sense” (AD 378).”

Contrast this with Vitousek, Watson and Wilson (1998) observation, “Accurate empathy is unusually difficult to sustain with anorexic clients….  Many clinicians dislike working with anorexia patients because of the perception that clients habitually deny, deceive, and rationalize to protect their symptomatology” (p. 392). They continue, “anorexics’ denial and sometimes defiant stance can adversely affect the therapeutic relationship, and may contribute to punitive treatments, patient abandonment and intense emotional reactions by professionals” (p. 394).

This is why I think contemporary CBT-e, psychodynamic and interpersonal conceptualizations that anorexia nervosa is a due to a personal conflict or values are pernicious. Anorexia nervosa is caused by an ancient famine-selected agenda that is as impersonal and strong as the one that makes some store extra pounds.

Understanding the brain’s hiccups and ancient agendas can relieve people of unfair self-attributions. For example, I once saw a new mother who was tormented by the thoughts that she would take a sharp knife and stab her baby. She told me she used to have such thought about the family dog and her husband. She had never hurt the baby, had never harmed any one.

She explained that she and her husband had been unable to conceive and then with help they had had this precious child. She said that she loved him unbearably, but these thoughts intruded and she couldn’t trust herself. She was distraught and miserable.

I consulted with an OCD expert and he told me this terrible symptom is well known to those who work with OCD. It generally doesn’t mean the mother is a danger to her child; rather it’s an artifact of the way the brain works. Because one must think of the dangers one needs to guard against, for people with certain kind of an overactive amygdala the thought gets stuck. They are so appalled that they could even think of such a vile act, they think it means they will do it, so they have to remind themselves to never do it, and then they think, why would that thought come into my mind? and it spirals on.

For this young mother, simply explaining how the checking part of the brain works, that it didn’t mean she was a danger to her child, dog or husband, resolved the symptom. Now when such thoughts come to her she simply says, oh, that’s my amygdala checking, and can move her thoughts along.

Haven’t we all had patients who claim they never knew or cared what they weighed and never cared about fashion, but now find the thought of gaining a pound unbearable? They are ashamed of caring so much because it makes them look vain. Nisbet said we observe our behavior and derive self-attributions. Thus, “I am behaving vainly” becomes “I am vain.”

I tell such patients: “Your fear of eating is not because you are vain. Of course you care about your appearance. All women do, but your weight suddenly feels like life and death because once it was for your ancestors. You have anorexia genes because your ancestors survived by resisting their hunger and moving. Gaining a pound means you have failed to resist your hunger and move enough. Anorexia makes gaining a pound feel like the worst thing. It steals your future to help you migrate today because it was migrate or die in the Pleistocene. That’s why it feels so important, not because you are more vain than women at their normal weight.

When you are normal weight it won’t feel like life and death anymore. You will be able to use your energy for your own life, for your own agenda instead of anorexia’s.

It is true that some food phobias persist because they get wired into the brain’s primitive fear center. But we can work on those just as we do any phobia. And it’s true that we live in a fat phobic culture that taunts women to lose weight, and you will have to strengthen your spine to resist going on fad diet, but the crazy, vehement feeling that it would be dangerous and terribly wrong to eat fades with weight restoration.

I believe that cognitive behavioral, as well as psychodynamic therapists, DBT, Compassion focused therapy, ACT, etc can be very helpful with AN patients. But let’s fine-tune these approaches with what we are learning about how AN works. It’s busy at the most primitive levels of the brain and that makes a difference in interpreting a person’s anorexic behaviors and urges.

In my next post: An evolutionary reason that women care so much about meeting the current beauty ideal.

A fundamental attribution error in CBT-e for eating disorders

There is something fundamentally wrong with Cognitive Behavioral Therapy (CBT-E) for anorexia nervosa and other eating disorders. I want to be clear that I think that some form of CBT is useful in treating eating disorders. After all, anorexia nervosa (AN) and bulimia nervosa (BN) are characterized by dysfunctional cognitions and behaviors that maintain the disorders and a CBT approach can profitably focus on changing these cognitions and behaviors.

My concern is with that Fairburn and his colleagues’ CBT-(enhanced) believe the core psychopathology of eating disorders is the “overevaluation of shape and weight”(1). (I think we agree on the behavioral part, people must normalize eating and stop purging.)

This conceptualization ignores history (2) and biology (3). Moreover, it can interfere with recovery (4) and contribute to sufferers’ and observers’ blaming victims for their plight.

History: Before the 1960s people with anorexia nervosa did not give fear of getting fat as their reason for eating little. They said they were full, their stomach was upset, they were not hungry. St Catherine of Siena thought she had difficulty eating earthly food because God had prepared a heavenly table where she would be able to eat. She died of malnutrition at 33 but not before shaking up the Catholic Church. Eleanor Roosevelt, Simone Weil and Virginia Woolf struggled with AN all their lives. They were not trying to be thin.

“Fear of being fat” is the culture-bound explanation that people have given since the 1960s for the chaotic and confusing signals welling up from the ancient, nonverbal hypothalamus. Signals that, in the case of AN, make it hard to eat and drive them to move, and in the case of BN drive them to bingeing and purging. People automatically search for an explanation for any mysterious feelings and readily agree to the currently popular psychological explanations.(5)

Biology: eating disorders are caused by powerful survival mechanisms that will not change as long as the body fears famine. Trad CBT for eating disorders does not reflect what biological researchers have learned about what causes eating disorder symptoms and how to heal them. It treated the brain as a black box, but it shouldn’t.

CBT was developed originally to treat depression. With depression, viewing the brain as a black box was necessary because little was known about the neurophysiology of depression and we have no natural animal model. This is not the case with eating disorders. Many other species spontaneously develop animal anorexias where they stop eating and start moving when starved. Binge eating can be induced in normal weight mice in the lab if they are dieted, refed, stressed and then given access to sugar water. The brain systems that are in charge of eating are highly conserved in mammals so there is no reason not to learn from animal neuroendocrine research.

Neuroendocrine researchers have teased out how ED behaviors are caused by changes in appetite and activity regulators and reward pathways in animals and people(6). This information provides the explanation that patients need for why certain behaviors lead to feeling out of control of binge eating, and why weight loss in people genetically vulnerable to AN can lead to restricting and exercising.

People need to know that only a tiny fraction of the brain is conscious and it cannot take care of deciding most of what we do. Nonconscious brain algorithms initiate most of our eating behavior, but, knowing nothing of that, we automatically assign agency to the conscious part we know.

CBT for eating disorders focuses on the wrong underlying cognitions. An underweight person with AN does not run and restrict because she is vain, but because of same neuroendocrine changes that cause rats, mice (7) and pigs (animals that like humans evolved as opportunistic omnivorous nomadic foragers) to run and restrict. These behaviors would remove them from a food-depleted environment. I believe that these behaviors, as well as binge eating, are adaptations that helped our ancestors from survive famines(3).

Recovery: And treatments based on the conventional CBT assumptions have a dismal success rate. In fact McIntosh and colleagues (4) found that patients in what was supposed to be the control group, given only nutritional counseling and emotional support, did better than those given CBT that assumed anorexia is caused by overvaluing body size.

Our updated CBT for eating disorders explains the powerful compulsions as adaptations to flee famine that borrowed from their body’s future to save their life today. Their body is trying to migrate. It feels so wrong to give up anorexia today because they were selected to persevere through pain and hunger.  I suspect that when they found better lands the band members helped them recover.

1.         C. G. Fairburn, Z. Cooper, R. Shafran, Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour research and therapy 41, 509-528 (2003).

2.         P. K. Keel, K. L. Klump, Are eating disorders culture-bound syndromes? Implications for conceptualizing their etiology. Psychological bulletin 129, 747-769 (2003); published online EpubSep (

3.         S. Guisinger, Adapted to flee famine: adding an evolutionary perspective on anorexia nervosa. Psychological review 110, 745-761 (2003); published online EpubOct (

4.         V. V. McIntosh, J. Jordan, F. A. Carter, S. E. Luty, J. M. McKenzie, C. M. Bulik, C. M. Frampton, P. R. Joyce, Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 162, 741-747 (2005); published online EpubApr (

5.         P. G. Zimbardo, in Advances in experimental social psychology, M. P. Zanna, Ed. (Academic Press, San Diego, CA 1999), vol. 31, pp. 345-486.

6.         J. Hebebrand, T. Muller, K. Holtkamp, B. Herpertz-Dahlmann, The role of leptin in anorexia nervosa: clinical implications. Molecular psychiatry 12, 23-35 (2007).

7.         W. F. Epling, W. B. Pierce, Activity based anorexia: A biobehavioral perspective. Int J Eat Disord 5, 475-485 (1988).

 

Social support was probably crucial in the Pleistocene for AN recovery

I just watched a Dr. OZ show with an extremely emaciated woman who had had anorexia for most of her adult life. It is another illustration of why we need a new paradigm. Dr. OZ seemed to think she chose her illness and he moved quickly to a facile psychological interpretation—she wants to be taken care of—that blames her for the AN. He naively urged her to get well so she can see him again and perhaps he believes for him she will. If she doesn’t get well his narcissistic injury will lead him to blame her. He’s a good proxy for every person who interacts with her.

He presents her with a new therapist who says they will get to the bottom of why she doesn’t eat and then she will get better. As though she hasn’t tried to do this so many times over the last twenty years.

Oz comments that in contrast to other seriously ill people he has had on the show, she has no one in the audience rooting for her. She lost her mother to sudden cancer, which exacerbated weight loss that began trying to lose the freshman fifteen in college. Presumably 20 years ago her grieving father was counseled to keep his distance. Her husband had no way to understand AN except that she was willfully killing herself and he left. Friends, probably thinking she cared more about her figure than about getting well also left. Without a village to help her recover she became chronically ill.

I think anorexia nervosa is so deadly today because we blame victims for their plight and expect them to get well on their own. AN evolved in the context of deeply social bands and I believe the whole tribe helped their anorexic scout recover. Anorexia outside of the environment in which it evolved can be deadly. Starving rats and mice will run themselves to death in a lab cage, but in the wild their anorexic behaviors would have brought them to a better foraging area.

Evolution doesn’t have to fix what the tribe can fix. For example, when you have nursing problems you find they happen a lot. This makes one wonder why natural selection didn’t weed out these mistakes long ago. Without the La Leche League’s wise counsel my son would have been on formula and before formula he might have died. I think that when we lived in bands there was usually an informal “La Leche League” of wise old women who carried such knowledge. Like the old mare that shows their wild horse herd where to eat, drink, bed down, old women carried precious knowledge for the tribe. Foolproof nursing did not have to evolve.

By the same reasoning, if the family and tribe helped her recover, it didn’t matter if a solitary person couldn’t because there were no solitary people in the Pleistocene.

Next time: What is wrong with CBT for eating disorders.

A Guide for Patients and their Families (revised)

Understanding & Overcoming Anorexia Nervosa

© 2011 Shan Guisinger, Ph.D.

Please download this PDF version of Understanding & Overcoming Anorexia Nervosa

Viewed from an evolutionary perspective, individuals and their families need not shoulder the blame for anorexia nervosa. Rather, understanding the challenging biological changes can help families and clinicians work together to beat it.

Anorexia nervosa is the most homogenous psychiatric disorder, yet its stereotyped symptoms are the opposite of what one expects of a starving person. Although at least 15% below normal weight, people with anorexia feel energetic and reject foods that used to tempt them. This mysterious illness has been attributed to psychological problems in the individual or their families, or to biological dysfunctions.

Blind to their own bodies

As strange as it may seem, when people first develop anorexia nervosa they may not be aware that something is wrong because their bodies send them false signals. For example, underweight anorexics literally cannot see that they are too thin.

This brain-imaging picture shows the pattern of activation of the visual cortex when women look at other’s bodies and when they look at themselves(1). As these pictures dramatically illustrate, when people with anorexia tell us “I just can’t see it,” they are telling the truth. The visual cortex is literally blinded to their own body contours while the brain region responsible for body image is hyperactive, seamlessly filling in the blank with a fattened-up version. This odd blindness happens only for an anorexic’s own body, and only when he or she is underweight(2).

Normal woman looking at themselves

Anorexic woman looking at themselves

Reproduced with permission of the author from: Mondraty, N. Paper presented at The International Conference on Eating Disorders, Baltimore, MD, June 2007.

What is the anorexic brain up to?

This isn’t the only odd thing the anorexic brain does. Deep in the brain, an ancient region, called the hypothalamus, does something very odd. The hypothalamus monitors nutritional status and manipulates our appetite to get us to eat; normally when people are starving, it turns up hunger signals so they can think of little else, and it keeps satiety (fullness) signals low, so that if food becomes available, they can gorge.

Normally when people are starving, the brain’s rewards for eating are tuned up high to encourage the search for food. For example, the body turns up opiate receptors, making eating feel like an addict’s fix. It enhances cannabinoid receptors, making food taste like you’re stoned. Dopamine, the brain chemical that plays a key role in orgasm and in addictions, surges when a starving person eats. If it sounds like eating when starved releases a veritable pharmacopoeia of street drugs, you are right. Most addictive drugs exploit reward systems that first evolved to insure that animals eat.

While some brain changes increase the rewards for eating, others change what we decide to do. We assume that we are in control of our eating, but dieters know there is more to the story. Like hunger for air or water, hunger for food can irresistibly alter the will of even the strongest dieter, so that eventually a person will decide to eat.

But this system is altered in those with anorexia nervosa, so that starving people can decide not to eat. It accomplishes this by making changes at every level of the body’s powerful energy regulation system(3).  The anorexic hypothalamus turns many hunger signals down and increases satiety signals, so that people with anorexia feel repelled by food and get full after small meals. Satiety signals are also turned up all through the gut, so that people with anorexia get full quickly. In the brain’s reward centers, opiates, cannabinoid enhancers, and dopamine receptors are turned down, so that food tastes flat and eating is unrewarding.

In the brain’s emotion circuits, anorexia produces anxiety and guilt about eating, and pride when resisting hunger; anorexia makes a starving person believe that it is vitally important to control his or her appetite. Yet, at the same time, two of the master hunger signals in the hypothalamus are also turned as high as in normal starvation so that people with anorexia find themselves thinking constantly about the food that that they cannot bring themselves to eat.

Anorexic attitudes and feelings have long been seen by doctors and therapists as dieting run amok. According to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, anorexia nervosa is the result of a “relentless pursuit of thinness” and “refusal to maintain a normal body weight” (italics added).  Anorexics are assumed to be vain and neurotic — “starving for attention” or “on a hunger strike” — and their parents are suspected of being controlling and critical.

There is no scientific evidence for those assumptions (4). Careful studies have found no evidence for emotional problems specific to anorexia in the affected families, and the typical anorexic, before the illness, was hard working, high achieving and conscientious.

There are a number of other facts that do not square with the idea that anorexia nervosa is caused by psychological issues. Anorexia nervosa is genetic. Researchers have identified multiple genetic changes linked to anorexic attitudes and to altered appetite and activity regulatory molecules; significantly, these genes are turned on when body weight drops (5). The core symptoms of anorexia–difficulty eating, hyperactivity and body image distortion–do not vary across individuals, historical era, sex, age, and culture (6), which is expected if anorexia symptoms were a symbolic response to personal conflicts. Instead, the core symptoms are consistent with a biological response to starvation.

Finally, what anorexics are able to do–keep their weight 15% or more below normal–is very remarkable biologically. Energy regulation researchers claim that it is normally impossible for individuals to do this for long.

Why do we think that a 14-year-old girl can willfully resist hunger when adults cannot? Neuroscientists (and parents) know that the part of the brain that helps us exert self-control is not fully mature until people are in their mid-twenties.

In fact, anorexic food refusal is not due to will power. When people with anorexia try to recover, they find that body and mind fight them. As Kari Chisholm wrote in Hungry Hell “It took a lot of self-control to lose the weight, but even more to gain it back.”

Adapted to flee famine

Only those who have the genetic ability can develop anorexia nervosa if starving or very underweight. But, why do some people carry such genes?

At one time in human history the symptoms of anorexia nervosa must have been selected as a useful response to the threat of death by starvation.

Normally, starving people are ravenous, tired and demoralized; they conserve energy and focus on finding food. But consider the challenges that faced our hunter-gatherer ancestors in the Pleistocene, only a few tens of thousand years ago. When nomadic foragers had depleted local food, and mountain ranges, oceans or deserts barred farther travel, normal responses to starvation (lethargy that conserved energy, hunger that motivated single-minded search for food, and awareness that they were emaciated) would have interfered with making a difficult and frightening journey.

If some starving foragers were able to ignore their hunger and energetically move, they might have survived at higher rates than those who stayed put (7). For these special members of the group, self-deception about body image, fat stores, and about how depleted their bodies really were would have provided the optimism to travel. Personality traits of conscientiousness and self-control (both associated with anorexia today) could also have helped explorers persist on desperate journeys with little hope of success. I called this evolutionary explanation of anorexia nervosa the adapted-to-flee-famine hypothesis.

The March of the Penguins

The adapted-to-flee famine hypotheses may sound impossible to prove, but many kinds of evidence support it. Nature gives many species the ability to develop anorexia (lack of hunger)[1] when it would compete with other life tasks. If you saw the movie March of the Penguins, you know that Emperor penguins must become anorexic to breed; males may lose half their body weight while incubating! Other species also reduce eating to migrate or to defend a breeding territory.

Like humans, rats and pigs evolved as omnivorous foragers, and they also become anorexic and energetic when starving. Animal researchers attribute this behavior to the animals’ instinctive attempts to leave food-depleted areas (8). Pigs bred for leanness are vulnerable to developing anorexia if they lose additional weight from the stress of maternal separation or bullying from other pigs. In the lab, if given exercise wheels, starving rats ignore their food to run. Although rats normally run less than a mile a day, these frantic animals clock up to 12 miles a day as though they were trying desperately to get somewhere. If allowed, these caged rats eventually die of self-starvation.

Is there any evidence that prehistoric people really did travel long distances?  In the last 50,000 years humans traveled to every habitable part of the earth. Before historic times humans were already more widely distributed than any other mammal. Furthermore, these early humans were such effective hunters that they repeatedly overhunted native prey populations. This led to local famine and the need to migrate in search of new food (9). Only those people and groups that migrated colonized new worlds. The ancestors of today’s anorexia patient may have been the ones who scouted ahead for better lands for the tribe.

Most prehistoric hunter-gatherers did not make it to the next continent. As few as 500 of the people who left Africa gave rise to the modern populations of the rest of the world. According to molecular genetics research, the founding population of American Indians may have only been 70 individuals (10). And, bands with anorexic members were apparently among the founders. Anorexia nervosa is extremely rare in Africans; it is more common in Europeans and Asians, and appears to be most common in Native Americans who have traveled the farthest from Africa (11).

Extreme Sport

Anorexics report feeling they are not supposed to eat. They feel ashamed of giving in to hunger. It feels right to them when they restrict food and exercise, and it is remarkably difficult to reason with them about their beliefs. Although these behaviors seem to be chosen by the patient, patients talk of being “taken over” by the anorexia.  It is striking that people as different as reservation Indians, middle school girls, underweight boys, and elderly women express the same bizarre thoughts and feelings when they develop anorexia.

These anorexia attitudes seem illogical to non-anorexics, but we accept, and even laud, athletes who express similar dogged commitment to practicing their sports. This may be a similar situation to anorexia. It is no longer necessary to hunt food and physically defend one’s family, but most people still feel compelled to practice athletic skills, encourage their children to practice, and deeply enjoy watching athletic contests. Our attitudes toward sports are probably an evolutionary holdover from a time when one person’s prowess in throwing or running could save an entire tribe from starvation or in battle (7). We even call certain athletes heroes. I suspect that both athletes’ attitudes toward enduring hardship and anorexics’ attitudes toward resisting hunger were selected because they helped our Pleistocene ancestors survive.

But why would anorexic attitudes get triggered today, when there is plenty of food? We might as well ask why people become obese when there is no need to store extra fat. If your ancestors survived frequent famine by storing fat in the good times and if this ability is inherited, the hypothalamus can make your body store extra fat despite your conscious awareness of plenty.

The hypothalamus, which attends to energy and water balance and other basics of survival, doesn’t get information from the thinking part of the brain, but rather by monitoring the blood. Then, according to rules dictated by evolution, it initiates changes in energy metabolism, appetites, attitudes and behaviors to get the body what it needs.

This powerful energy regulation system is the reason dieters eventually regain their lost weight. We can try to tell our body that there is no reason to store this extra fat, but the hypothalamus can’t hear us. Similarly, if your ancestors survived famine by migrating, the hypothalamus reads very low body fat as the signal to pull up stakes and move. It then deceives you about your fat stores, compels you to control your appetite, and drives you to move. You can develop anorexia nervosa if you lose enough weight for any reason. The hypothalamus does not care whether the weight loss is from illness, over- activity or dieting.

Why do anorexic females outnumber males?

It is commonly assumed that girls and women are more susceptible to anorexia because they are trying to look like anorexic-level thin models. Female anorexics have always outnumbered males — even when thin was not in. Although our culture’s idealization of unhealthy levels of thinness certainly leads to dieting, and it starts some on the path to anorexia and other eating disorders, it turns out that thin standards are not the primary reason for the sex difference. In fact, until the 1930s, historical accounts did not even describe a “pursuit of thinness” as the motivator for anorexia nervosa. Historically, fasting was associated with religious piety, not appearance. Diaries and other firsthand accounts show that many people considered holy in history (then also mostly women) displayed typical anorexia symptoms of food restriction, over-activity, and denial of starvation, although they did not express modern anorexics’ fear of fat (12).

Before puberty as many boys as girls develop anorexia. After puberty nine females develop anorexia for every male. Researchers have found a genetic mutation on an estrogen receptor that turns on the capacity to develop anorexia at puberty in girls (13). The frequency of this genetic variant indicates that, when this gene was selected, it was more adaptive for reproductive females than for prepubescent girls, boys or men to develop anorexia.

Again, the life of nomadic hunter-gatherers may explain why. If a man and woman encountered another band while looking for food, the woman was more likely to survive. Even if captured she would likely reproduce. Thus it was generally safer for reproductive females to travel. Molecular genetic research has discovered that females have indeed migrated farther than males in our evolutionary past. Female rats also develop anorexia sooner than males, perhaps for the same evolutionary reasons.

But is it really likely that hunter gather bands would allow young women to scout for food? Weren’t those cultures even more sexist and rigid about females’ roles and activities than out own? Actually, according to anthropologists, girls and women have always helped to provide food for their families. Hunter-gatherer societies were actually more egalitarian and open to women’s full participation than agricultural and state societies.

But, I think the most compelling evidence that young women could have led their starvingbands is the story of Joan of Arc. She was an illiterate peasant girl in medieval France, a feudal, patriarchal culture. Yet, princes and generals followed her. Joan had all the classic anorexia symptoms: she was very thin, famously ate abstemiously, had incredible energy and did not menstruate.


JOAN OF ARC: SHE GAVE EVERYTHING

Joan was athletic, tough and courageous. “She came from nowhere and gave everything,” biographer Mary Gordon observed. Because “she knew herself right and fully able and the chosen of the Lord,” she was able to convince the French Dauphin to give her command of a troop of soldiers. According to another biographer, Marina Warner, her “glorious recklessness” inspired men to follow her. She ignored hunger and fatigue, and she drove herself to punishing physical activity. To lift the siege of Orleans, Joan and her soldiers traveled 350 miles in eleven days, crossing six rivers while eluding their enemies. During the first battle, when she was shot above the breast by an arrow, the French commander assumed the battle was over. But, Joan refused to retreat. She prayed briefly, remounted her horse, and took up her standard. The English fell back in awe; the French soldiers rallied to take the town.

Joan of Arc’s extraordinary courage, even when wounded and outnumbered, inspired her followers to a string of improbable victories. Gordon tells us, “The effect that Joan had on the weak and vacillating Charles is a kind of metaphor for her effect on the whole kingdom of France. Like its leader, the realm was demoralized, depressed, and divided against itself. … Suddenly, a young, brash creature appeared from the countryside.” In those desperate times France needed a fearless leader whose zealous belief could inspire hope.

Joan of Arc’s physical energy probably came from her anorexia, but she understood her extraordinary abilities in the context of what she saw as God’s will for France. Pleistocene foragers would have understood their anorexic abilities in the context of scouting for food. Today’s anorexics understand them in terms of pursuit of thinness, a “hunger strike,” or need for control.


Burned Alive

People with anorexia nervosa often run for miles on very little food. Can anorexics somehow defy the first law of thermodynamics, pulling energy from nowhere?

No. Although anorexics feel strong and fat, this is an illusion. If anorexia nervosa becomes chronic, modern sufferers, like St. Joan, are eventually burned alive by their own bodies. The starving body cannibalizes its own muscles, heart and organs. Anorexics suffer kidney failure, heart failure or seizures, all the while explaining that they cannot bear to eat. Over time people with active anorexia become shrunken and wasted. The bones, drained of calcium, are so fragile that one woman I worked with broke her hip throwing a bowling ball; another’s ankle snapped when she stepped off a curb. Even in the short run anorexia nervosa compromises health. If the disorder persists for over four months it diminishes a growing child’s height.

If anorexia nervosa goes on too long, most people eventually begin bingeing and purging. Researchers used to think that different personality types led to bulimia or to anorexia, but it now appears that bulimia often accompanies or follows anorexia, probably because normal adaptations to starvation — ravenous hunger and ability to gorge — break through from time to time and people find themselves binge eating. If the anorexic then vomits, fasts, or exercises to undo the eating binge, these remedies perpetuate the neuroendocrine signals that cause uncontrollable hunger and establish a vicious cycle of bingeing and purging.

When anorexia nervosa becomes chronic, people exhaust their medical insurance benefits, their friends, families, and themselves. Active anorexia ultimately leads to such a miserable life that the risk of suicide is 50 times normal. In 1991 a Dutch court dismissed charges against a physician who had assisted in the suicide of 25-year-old woman with a 16-year history of anorexia because they concluded “the woman had been suffering unbearably with no prospect of improvement.”

Anorexia demands that everything be sacrificed; friends, spouse and children take second place to the need to exercise, avoid eating, or to purge food already eaten. Loved ones take relapses personally, while explanations invoking anorexic’s “need for control” make families back away from the patient. The assumption that victims refuse to maintain a normal weight leads many to blame victims for their plight. In today’s society, anorexia nervosa makes its victims secretive, lonely, and frail.

Trapped by ANA

A typical first-time anorexic is a 14-year-old girl who has always been lean and active. Why are 14-year-old girls more vulnerable? At puberty girls have attained their adult height but have not filled out. They are typically leaner than at any other time in their lives. Now, like the lean-bred pigs described above, these “beanpoles” are at risk of developing anorexia nervosa if they lose any weight for any reason, whether from illness, athletics, or dieting. Some of my young patients are adamant that they do not have anorexia nervosa because they were never trying to lose weight. But, sadly, they have all the other psychological and neuroendocrine symptoms, including inability to see how thin they are, difficulty eating, and drive to exercise. Anorexia traps some for years.

However, anorexia is not confined to youth. If you have the genetic ability to develop anorexia, it can be triggered whenever body fat drops too low. Dangerous times occur around life transitions that disrupt eating or that inspire dieting: the first years of college, pregnancy and childbirth, school reunions, divorce or death of a spouse, and loneliness or illness in old age.

Because anorexia imbues an ordinary mortal with seemingly supernatural powers, it can also reassert itself when one’s sense of self is threatened. If a person feels out of control in his or her job, marriage, or parenting, dieting to an anorexic weight can make the person feel in charge again. Anorexic thoughts and attitudes get fit into whatever psychological issue the person has; this is probably the reason that eating disorders specialists remain convinced that psychological issues cause the disorder.

“Parents are the worst attendants”

In 1874 Frances Gull, the physician who gave anorexia nervosa, its name, noted that when patients returned home they often lost the weight they had gained in the hospital. He concluded that “parents are the worst attendants” for their anorexic children. This pattern of blaming parents for relapses and for the disorder itself has continued. The most important twentieth century theorist, Hilde Bruch wrote that anorexics were “engaged in a desperate fight against feeling enslaved and exploited” by their mothers. Clinicians advised “parent-ectomies.” Parents were to stop putting pressure on the child to eat and let the professionals do the work. Even today, most clinicians still assume that food “refusal” represents a struggle for independence. Clinicians may suspect that an absent father drives his daughter to “starve for attention,” or that a mother is so controlling that food is the only thing her daughter can take charge of.

Blaming parents turned out to have cruel and sometimes deadly effects. Some families were seriously damaged, and some children, alienated from loved ones, failed to recover. In Slim to None: A Journey through the Wasteland of Anorexia Treatment Gordon Hendricks used his daughter Jennifer’s journals to chronicle the treatment that ended with her death. The father’s love was labeled incestuous, the mother’s as competitive, and the parents were counseled to keep their distance. The therapist was so convinced that Jennifer’s symptoms were symbolic that she undermined the work of a dietician. After ten years battling the illness, Jennifer died alone.

Today parents have clearly been exonerated. Multiple population studies failed to find the hypothesized relation between family pathology and developing anorexia. Parents of anorexics run the gamut of parenting abilities and attitudes, but as a group they are no more controlling, critical, or absent than other groups of parents. Recently genetics researchers studying identical and fraternal twins concluded that family environment has a “negligible” effect on whether a child will develop anorexia (14). We now know that parents can no more make their children anorexic than they can make them autistic or schizophrenic; these are all biological illnesses.

But why were parents supposedly bad at taking care of their children with anorexia?  One reason may be the fact that the parents are doing what a good parents does: listening. Learning to read your baby’s cues about being hungry or full is one of the first skills good parents develop. Forcing more food on a sated infant is normally bad parenting. An illness that tricks a child into believing that she is full puts the parent in the unnatural position of not listening. I think that parents can be “bad attendants” exactly because they are so sensitive to their child’s anguish, and for the person with anorexia, eating can be excruciating.

Anyone who has tried to beg, coax, and cajole an anorexic to eat knows anorexia’s certainty, misery, and intellectualization first-hand. Loved ones get the full brunt of anorexia’s desperation. We are dealing, after all, with the kin of Joan of Arc, descendants of people who — with self-control and single-mindedness — ignored their hunger and survived. Who could stand against Joan of Arc? Not her mother or father. Her brothers joined her cause.

Still, if your child were terrified of shots but needed of them, you would soothe and support her while she got the needed medicine. Recovered anorexics say that “eating through the fear” was the hardest thing they have ever done. When loved ones have anorexia, our job is to help them tolerate the acute distress of defying the anorexic body’s demands. We acknowledge their anxiety and applaud the courage it takes to eat despite it.

It takes a village

Humans are deeply social, and when anorexia evolved, people lived in groups bound together by ties of blood and responsibility. Anorexia nervosa was probably more easily “switched off” in that group context. Hunter-gatherer societies share food. When more food becomes available after famine, thanksgiving and ritual feeding of one another accompany breaking the fast. Because anorexia evolved in the context of interdependent groups, the help of friends and family may be vital to recovery — part of the process of dealing with anorexia that our modern world has forgotten.

It is likely that anorexics were a minority in most groups; this is based on its current prevalence. This could have worked to everyone’s advantage. When resources were depleted and the tribe despaired, an anorexic’s energy, optimism, and grandiosity could mobilize the other members to heroic marches. When a starving tribe reached a new hunting/gathering ground, support by the majority non-anorexic members would in turn have helped the anorexic member(s) to begin eating again. Today most people who have recovered attribute their recovery to loved ones’ support.

My body is trying to migrate

For 800 years sufferers of anorexia nervosa have been seemed to be seeking control in their lives. For the anorexic saints it was control of bodily appetites. For Victorian anorexics it was supposedly control of sexuality. In the last half of the twentieth century it is assumed to be control of body size or personal autonomy.

But for you, struggling with this illness in your family today, focus on control becomes a trap. You can replace the mantra “It’s the only thing I can control” with “My body is trying to migrate,” and with this new insight learn to heal and remain well throughout a full and productive life. Patients and their families are not helpless against the power of anorexia; in fact, with knowledge of the illness, they have the tools to beat it.

 

[1] The word “anorexia” comes from the Latin a = not and orexia = hunger. The term is used as a shorthand for the human eating disorder, anorexia nervosa, and is also used to refer to lack of hunger in animals.

References

  1. N. Mondraty, in International Conference on Eating Disorders (Academy for Eating Disorders). (Baltimore, MD, 2007).
  2. A. Wagner, M. Ruf, D. F. Braus, M. H. Schmidt, Neuroreport 14, 2193 (Dec 2, 2003).
  3. A. Inui, Mol Psychiatry 6, 620 (Nov, 2001).
  4. J. Hebebrand, R. Casper, J. Treasure, U. Schweiger, Journal of Neural Transmission 111, 827 (Jul, 2004).
  5. R. A. Adan, T. Vink, Eur Neuropsychopharmacol 11, 483 (Dec, 2001).
  6. P. K. Keel, K. L. Klump, Psychol Bull 129, 747 (Sep, 2003).
  7. S. Guisinger, Psychol Rev 110, 745 (Oct, 2003).
  8. W. F. Epling, W. B. Pierce, International Journal of Eating Disorders 5, 475 (1988).
  9. J. Diamond, Science 287, 2170 (Mar 24, 2000).
  10. J. Hey, PLoS Biol 3, e193 (Jun, 2005).
  11. M. Crago, C. M. Shisslak, L. S. Estes, Int J Eat Disord 19, 239 (Apr, 1996).
  12. R. Bell, Holy Anorexia (University of Chicago Press, Chicago, 1985), pp.
  13. K. L. Klump, K. L. Gobrogge, International Journal of  Eating Disorders 37 Suppl, S43 (2005).
  14. C. M. Bulik, L. Reba, A. M. Siega-Riz, T. Reichborn-Kjennerud, Int J Eat Disord 37 Suppl, S2 (2005).

Are the biological changes of anorexia adaptations or dysfunctions?

Explanations attributing AN to biological dysfunction lack explanatory coherence. They must invoke multiple independent malfunctions to account for the syndrome. For example, Kaye and colleagues proposed that food refusal is caused by patients’ attempts to reduce serotonin levels, body image distortion and starvation denial are caused by a right hemisphere dysfunction, and that hyperactivity may be due to imbalance between motor area dopamine and serotonin. Such piece-by-piece explanations do not provide specific mechanisms and are silent on why these breakdowns happen together and normalize together with weight recovery.

In contrast, an evolutionary explanation does account for the broad array of AN phenomena, and it is supported by extensive evidence from multiple independent sources. The hypothesis that AN symptoms were selected in the past when starving foragers needed to migrate to find food accounts for AN’s puzzling psychological symptoms: The ability to ignore hunger and move energetically would have helped Pleistocene foragers leave a depleted home range. Self-deception about fat stores could have provided optimism to travel. Self-control, increased pain tolerance, cognitive rigidity, and the associated feature of perfectionism would have helped individuals persist on desperate journeys that few survived.

The hand of natural selection leaves fingerprints in the genes and in the phenotype. Nesse and Williams  have argued that natural selection is implicated when a genetic illness has significant incidence and multiple genetic changes affecting the same or overlapping functions. Adaptations look “designed” for a purpose and are often complex, efficient, modular, and universal across different cultures. The complex psychobiological changes of AN are difficult to explain except as the result of specific biochemical mechanisms resulting natural selection. The observations that AN is heritable, has a homogeneous presentation in individuals with only very low weight in common, and symptoms that remit with weight gain all strongly suggest that the symptoms are an evolved response to starvation.

Globe and Mail Article

A disease to fight famine?

by Stephen Strauss

Saturday, January 17, 2004 – The Globe & Mail, Page F8

Excerpt:

Feeling hungry, but aren’t tempted to eat? Want instead to start running and keep chugging as long as you can?
In humanity’s hungry past, these twinned responses might have been a vital survival instinct for someone needing the strength to flee from famine. But today the same body response might be anorexia nervosa.
This is the radical thesis that evolutionary psychologist Shan Guisinger put forward in a paper recently published in the journal Psychological Review. She describes the failures of psychological and social theories to explain the reason anorexia strikes so many more women than men — a ratio of 10 to 1 is often cited — and the condition’s strange features.

Here is a link to a site that reprinted this article:

Reprint

Here is the Globe and Mail’s site:

Globe and Mail

Boston Globe Article

Summary

The ancestry of anorexia
Blame biology, not parenting, new theory suggests

By Ellen Ruppel Shell, Globe Correspondent | December 30, 2003

Anorexia, the most lethal of psychiatric disorders, afflicts as many as 1 percent of young women and about a tenth as many men, and casts a Svengalian spell, leading its victims to willingly starve themselves in the midst of plenty. Now, psychologist Shan Guisinger has developed a radical new view of anorexia that she says explains both the bizarre features of the illness — self starvation and hyperactivity — and its resistance to treatment by traditional psychotherapy.
Anorexia, she contends, is not primarily a psychological condition brought on by a troubled childhood — as is often thought — but a disorder based in biology, specifically in the appetite regulation mechanism in the brain. Her theory postulates that anorexics have a biological adaptation to weight loss that causes their bodies to shut off hunger signals, and to ratchet up physical activity, even as their flesh melts away.

Here is a link to the Globe site:

Globe